ご利用申し込み
■■■ お申込者の情報をご入力ください ■■■
法人・団体名 (必須)
郵便番号 (必須)
都道府県 (必須)
それ以下の住所 (必須)
代表電話番号 (必須)
担当者氏名 (必須)
担当者部署名 (必須)
担当者メールアドレス (必須)
担当者電話番号 (必須)
■■■ 導入に関してご入力ください ■■■
① ご希望の利用開始時期（年月日） (必須)
② 利用を検討中の端末機器をチェックしてください。（複数選択可） (必須) スマートグラスAI機能付きカメラiPhoneAppleWatchBIGPAD(スタッフステーション管理端末）PC(ナース管理端末)ナースコールボタン
③ 導入先施設（複数選択可） (必須) 病院有床診療所高齢者施設その他
④ 導入先施設で「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
⑤ 導入される病棟数・病床数 (必須)
⑥ 導入は新規またはリプレースのいずれですか？ (必須) 新規導入リプレース（入れ替え）
⑦ システムリプレースの場合、既存のシステム名
⑧ システムリプレースの場合、リプレースされる理由
⑨ 弊社システムを採用に至った経緯をお聞かせください。（複数選択可） (必須) HITO病院様に採用されている記事を見てHITO病院様を見学して導入済みの病院様からの紹介弊社オンライン診療システムを使用していたから他社システムと機能・料金を比較して弊社ホームページを見てその他
⑩ 前項で「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
⑪ ご紹介を受けた場合、差し支えなければご紹介元を教えてください。
ご質問・ご要望等があればご記入ください。
入力内容をご確認の上、チェックを入れてください。
