ご利用申し込み
■■■ お申込者の情報をご入力ください ■■■
法人・団体名 (必須)
郵便番号 (必須)
都道府県 (必須)
それ以下の住所 (必須)
代表電話番号 (必須)
担当者氏名 (必須)
担当者部署名 (必須)
担当者メールアドレス (必須)
担当者電話番号 (必須)
■■■ 導入に関してご入力ください ■■■ ① ご希望の利用開始時期（年月日） (必須)
② 導入先施設 （複数選択可） (必須) 病院有床診療所クリニック高齢者施設その他
③ 導入先施設で「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
④ 想定する利用方法をチェックしてください。（複数選択可） (必須) D to PD to P with PD to D地域医療連携その他
⑤ 想定する利用方法で「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
⑥ 利用を検討中の端末機器をチェックしてください（複数選択可） (必須) PCタブレット（iPadなど）スマートフォン（iPhone、Android）電子聴診器バイタル機器オンライン服薬指導（とどくすり）その他
⑦ 利用を検討中の端末機器で「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
⑧ ご利用になる医師の人数 (必須)
⑨ 導入は新規またはリプレースのいずれですか？ (必須) 新規導入リプレース（入れ替え）
⑩ システムリプレースの場合、既存のシステム名
⑪ システムリプレースの場合、リプレースされる理由
⑫ 弊社システムを採用に至った経緯をお聞かせください。（複数選択可） (必須) 運用中の病院様の事例を見て、または紹介他社システムと機能・料金を比較して弊社ホームページを見てその他
⑬ 前項で「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
⑭ ご紹介を受けた場合、差し支えなければご紹介元を教えてください。
ご質問・ご要望等があればご記入ください。
入力内容をご確認の上、チェックを入れてください。
