ご利用申込み
必要事項をご入力の上、お申込みください。
■■■お申込者の情報をご入力ください■■■
法人・団体名 (必須)
郵便番号 (必須)
都道府県 (必須)
それ以下の住所 (必須)
代表電話番号 (必須)
担当者氏名 (必須)
担当者部署名 (必須)
担当者メールアドレス (必須)
担当者電話番号 (必須)
■■■ 導入に関してご入力ください ■■■ ① ご希望の利用開始時期（年月日） (必須)
② 導入先施設 （複数選択可） (必須) 病院有床診療所クリニック高齢者施設その他
③ 導入先施設で「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
④ 想定する利用方法をチェックしてください。（複数選択可） (必須) D to P（オンライン診療、医療相談など）D to P with N（オンライン在宅診療など）D to D（オンラインカンファレンスなど）地域包括ケア（複数の医療機関による患者情報の共有など）その他
⑤ 想定する利用方法で「その他」を選択された場合は具体的にご記入ください。
⑥ 医師側で利用する端末機器をチェックしてください。（複数選択可） (必須) PCタブレット（iPadなど）スマートフォン（iPhone、Android）
⑦ 電子聴診器によりオンライン聴診が可能です。電子聴診器の利用の有無をチェックしてください。 （必須） 利用しない利用する当初は利用せず運用後に検討する説明を聞きたい
⑧ クレジットカード決済の利用の有無をチェックしてください。 (必須) 利用しない利用する説明を聞きたい
⑨ オンライン服薬指導（とどくすり）の利用の有無をチェックしてください。 (必須) 利用しない利用する説明を聞きたい
⑩ バイタル機器や他社サービスとの連携についてご要望があればご記入ください。
⑪ ご利用になる医師の人数 （必須）
⑫ 導入は新規またはリプレースのいずれですか？ (必須) 新規導入リプレース（入れ替え）
⑬ システムリプレースの場合、現在ご利用中のシステム名をご記入ください。
⑭ システムリプレースの場合、リプレースされる理由を教えてください。
入力内容をご確認の上、チェックを入れてください。
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